La nuova sindrome severa acuta respiratoria da Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha modificato l’algoritmo del soccorso, spostando il focus dalla sicurezza del paziente alla sicurezza del soccorritore laico e sanitario, soprattutto nelle situazioni in cui si verifichi un arresto cardiaco. Il rischio crescente per il soccorritore di contrarre l’infezione ha, infatti, modificato l’approccio al paziente. D’altra parte, sappiamo bene che eventuali ritardi nella somministrazione della rianimazione cardiopolmonare, possono costare la vita dei pazienti in arresto cardiaco. 

Per questi motivi le più importanti organizzazioni scientifiche quali AHA – American Heart Association, ERC – European Resuscitation Council e ARC – Australian Resuscitation Council che redigono le Linee Guida per RCP e per le emergenze cardiovascolari secondo le Raccomandazioni ILCOR, si sono mosse per implementare le stesse con nuovi protocolli di protezione specifici per i corsi di formazione BLSD/ACLS/PALS e per il Primo Soccorso.

AHA – American Heart Association

Con una nota risalente al 10 marzo 2020, AHA si propone di ridurre al minimo il rischio di trasmissione di COVID-19 durante i corsi di RCP, fornendo flessibilità, se necessario, ai suoi centri di formazione internazionale (CF) e ai suoi istruttori per la formazione in un momento in cui occorre aumentare le precauzioni da adottare contro il COVID-19. 

Poiché l’epidemia di COVID-19 ha generato domande e preoccupazioni in merito alla potenziale esposizione durante la formazione sulla RCP, AHA consiglia ai CF e agli istruttori di seguire le raccomandazioni esistenti indicate sul sito Web dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e di consultare, negli Stati Uniti, le raccomandazioni dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) così come le proposte e i suggerimenti delle autorità sanitarie pubbliche nazionali che dispongono di dati più aggiornati e forniscono informazioni sulle misure di protezione di base contro il COVID-19.

La principale preoccupazione di AHA è la salute e la sicurezza del suo Training Network e di coloro che seguono la formazione. Ogni CF AHA deve seguire le istruzioni fornite dal proprio governo o dall’autorità sanitaria pubblica nazionale in merito alle azioni da intraprendere contro il COVID-19. I responsabili del CF devono valutare il rischio di trasmissione della malattia nella propria zona prima di organizzare qualsiasi evento di formazione e prendere le precauzioni necessarie per evitare la trasmissione. 

Le raccomandazioni di AHA sui corsi di formazione

Se ci si trova in una zona colpita o sussistono preoccupazioni sulla trasmissione della malattia, è necessario apportare i seguenti adeguamenti alla gestione del corso: 

• Seguire le indicazioni dell’autorità sanitaria pubblica nazionale, statale o locale in merito a chiusure e assembramenti pubblici.
• Seguire le raccomandazioni aggiornate dell’OMS in materia di viaggi internazionali e di salute, in particolare nelle zone colpite.
• Seguire le raccomandazioni di AHA per la decontaminazione delle apparecchiature durante la formazione RCP con le ulteriori seguenti prescrizioni:
  • Tutti i partecipanti devono seguire le buone prassi igieniche, incluso il lavarsi le mani con acqua e sapone per almeno 20 secondi prima e dopo il corso, nonché prima e dopo le pause dei pasti o degli spuntini.
  • Gli istruttori devono decontaminare, con una soluzione a base di alcool come da raccomandazioni dei CDC, i manichini dopo l’esercitazione o l’esecuzione di prove pratiche su manichini da parte di ciascuno studente. 
  • Non devono essere utilizzate protezioni facciali (es. face shield) e non deve essere eseguita la ventilazione bocca-bocca.
  • Ad ogni studente deve essere fornita una pocket mask con valvola unidirezionale durante l’esercitazione delle competenze a un soccorritore. Le pocket mask non devono essere condivise durante il corso. 
  • Devono essere utilizzati sistemi pallone-maschera durante l’esercitazione delle competenze a due soccorritori e i partecipanti devono indossare i guanti e pulire i sistemi pallone-maschera tra un’esercitazione e l’altra con una soluzione a base di alcool come da raccomandazioni dei CDC.
  • Quando possibile, i manichini devono essere distanziati di almeno 1 metro durante l’addestramento, in base alla guida dell’OMS sul distanziamento sociale.

Le raccomandazioni di AHA sul Primo Soccorso laico e avanzato

AHA ha redatto un documento ufficiale dedicato alla Rianimazione Cardiopolmonare da parte degli operatori sanitari su pazienti adulti, bambini e neonati con sospetto o confermato COVID-19 sia in ambiente intra-ospedaliero sia extra-ospedaliero, in cui sono comprese anche le LG per i soccorritori laici. 

Il documento, molto articolato, pone l’accento sull’incremento delle misure di protezione degli operatori sanitari per evitare il più possibile l’esposizione al virus, attraverso l’uso di DPI e l’uso di dispositivi per la RCP meccanica sui pazienti adulti e adolcescenti con i requisiti di peso e altezza richiesti. Secondo AHA, i sanitari devono dare priorità a ossigenazione e ventilazione con minore rischio di generazione di aerosol, usando filtri HEPA, intubazione, videolaringoscopi ecc.; il personale addetto alle procedure di Rianimazione deve essere ridotto alle unità davvero essenziali; non da ultimo, il personale durante la valutazione del paziente, deve tenere conto delle possibilità di sopravvivenza dello stesso.

Soccorritori laici

I soccorritori laici non hanno accesso a DPI adeguati per cui potrebbero essere ad alto rischio di esposizione al COVID-19durante la RCP, rispetto ai sanitari con adeguati DPI. Soccorritori di età più avanzata e con patologie quali cardiopatie, diabete mellito, ipertensione, malattie polmonari croniche sono ad altissimo rischio di contrarre il COVID-19 e svilupparlo in maniera severa. Comunque, quando l’arresto cardiaco si verifica in casa (come riportato dalle statistiche, il 70% degli ACI extra-ospedalieri si verifica a casa, anche prima delle ordinanze che hanno obbligato le persone a stare in casa), è possibile che i soccorritori siano stati già esposti al COVID-19. 

Compressioni toraciche

Su adulti: i soccorritori laici dovrebbero eseguire le sole compressioni toraciche (senza ventilazioni), se ne sono capaci e vogliano farlo, specialmente se sono membri del nucleo familiare, quindi già esposti al paziente in casa. Una maschera facciale o del tessuto posto su naso e bocca del soccorritore e/o del paziente può ridurre il rischio di trasmissione a un astante che non fa parte del nucleo familiare. 

Su bambini: i soccorritori laici dovrebbero eseguire compressioni cardiache e prendere in considerazione le ventilazioni bocca-bocca, se ne sono capaci e vogliano farlo, data la maggiore incidenza di arresto respiratorio nei bambini, specialmente se sono membri del nucleo familiare, quindi già esposti al paziente in casa. Una maschera facciale o del tessuto posto su naso e bocca del soccorritore e/o del paziente può ridurre il rischio di trasmissione a un astante che non fa parte del nucleo familiare, se non in grado o non propenso a eseguire le ventilazioni bocca-bocca.

Pubblico Accesso alla Defibrillazione (PAD)

Poiché la defibrillazione non è una procedura che genera aerosol, i soccorritori dovrebbero usare un defibrillatore semi-automatico esterno se disponibile per valutare e trattare pazienti con arresto cardiaco extra-ospedaliero. 

ERC – European Resuscitation Council 

Per ERC, le manovre salvavita di RCP devono rimanere di alta qualità e sono ancora fondamentali durante la pandemia, come anche l’addestramento ad esse. La formazione alla rianimazione è essenziale per somministrare un trattamento corretto ai pazienti in arresto cardiaco, per migliorare la conoscenza della rianimazione, le abilità in RCP e la cura centrata sul paziente. Le strategie formative fondamentali che guidano il comportamento del soccorritore rimangono valide, specialmente durante la pandemia. I programmi di addestramento allarianimazione devono includere la gestione di tutti i pazienti (inclusi sospetti e confermati COVID-19) e l’applicazione di DPI, oltre alle misure standard per la RCP. Le Linee Guida considerano, in primo luogo, il rischio di infezione per istruttori e allievi durante la pandemia, specialmente perché molti di essi sono sanitari e quindi essenziali al sistema.

Per questi motivi, tutte le Linee Guida locali e internazionali e le regolamentazioni per la prevenzione devono essere applicate con rigore:

• Distanza interpersonale, 
• Uso di maschere, 
• Uso di abbigliamento e attrezzature di protezione. 

Inoltre, il ruolo della formazione a distanza, dell’auto-formazione, della formazione virtuale diventerà sempre più importante nell’insegnamento della RCP. 

La guida generale per la formazione in RCP durante la pandemia

• La formazione in RCP è cruciale per la sopravvivenza dei pazienti in arresto cardiaco; perciò i programmi di insegnamento devono ricominciare il più presto possibile. 
• Tali programmi devono includere interventi specifici per pazienti COVID-19 che si focalizzino sulla prevenzione rimanendo adattabili ai bisogni e ai requisiti locali.
• L’auto-protezione e le misure contro le infezioni (attrezzature e procedure) devono essere parte della formazione in RCP.
• I locali dove si svolgono i corsi devono essere adattati in modo da evitare la trasmissione del virus:

• Candidati e istruttori sintomatici non dovrebbero frequentare i corsi.
• Regole strette sul distanziamento: mantenere distanza minima di 2 metri tra le persone.
• Candidati e istruttori dovrebbero indossare mascherine chirurgiche durante tutto il corso.
• Durante le sessioni di pratica su manichino, candidati e istruttori dovrebbero indossare DPI tutto il tempo. 
• Manichini e attrezzature dovrebbero essere pulite dopo ogni singola sessione (o scenario) usando un disinfettante compatibile ai materiali.
• Ridurre al minimo il numero di candidati che lavorano su un manichino nello stesso tempo, strutturando le squadre come nella realtà. 
• Mantenere uno spazio sufficiente (2m) intorno al manichino, delimitandolo con nastro adesivo colorato a terra.
• I programmi dei corsi dovrebbero essere riorganizzati per evitare pause simultanee dei diversi gruppi.

• Quando possibile e ove applicabile, i metodi di insegnamento come formazione a distanza, auto-formazione e formazione virtuale dovrebbero essere implementati. 
• Oltre l’addestramento corrente (focalizzato sulle non-technical skills), una specifica formazione sui fattori umani (es. briefing e debriefing, restrizioni alla leadership e comunicazione indossando i DPI) durante la RCP in pandemia, dovrebbe essere somministrata come training pratico in piccoli gruppi durante le sessioni. 
• Durante la pratica, in piccoli gruppi, candidati e istruttori dovrebbero indossare DPI standard (il minimo: protezione per occhi, mascherina, guanti, camice). Le differenze specifiche nell’eseguire la RCP indossando DPI sono parte dei programmi di formazione e dovrebbero essere praticate, incluse la vestizione e la svestizione secondo il sistema di reciproco aiuto tra colleghi, detto “Buddy System”. 
• Gli organizzatori dei corsi dovrebbero fornire sufficienti DPI per i corsi. Ciò dipende dalla disponibilità locale e dalle circostanze. 
• Le sessioni plenarie saranno sostituite inizialmente da piccoli workshop di gruppo, mentre a lungo termine dovrebbero essere sviluppati contenuti e-learning e webinar. 
• I partecipanti al gruppo di esercitazione pratica non dovrebbero essere più di 6 e dovrebbero rimanere per tutto il tempo del corso nello stesso gruppo. Tutte le aggregazioni sociali previste nei corsi al fine dei aumentare la coesione di squadra, dovrebbero essere sospesi durante la pandemia. 
• Dovrebbero essere disponibili sempre disinfettanti e punti dove lavare le mani. 
• La validità dei certificati ERC è stata già estesa di un anno per ridurre la pressione su allievi e istruttori. 
• Il tema del bilanciamento del rischio di infezione e dei benefici della RCP come salvavita, dovrebbe essere parte dei programmi formativi.
• In caso di risorse limitate per l’insegnamento della RCP durante la pandemia, coloro che sono a stretto contatto con pazienti COVID-19 e a rischio di arresto cardiaco, dovrebbero essere addestrati per primi, seguiti da coloro che hanno sospeso da tempo maggiore l’addestramento alla RCP.

Le Linee Guida ERC per la RCP

Per quanto riguarda il Primo Soccorso vero e proprio, ERC si attiene alle raccomandazioni di ILCOR:

• Suggeriamo che le compressioni toraciche e la rianimazione cardiopolmonare possono generare aerosol (raccomandazione debole, certezza dell’evidenza molto bassa). 

• Suggeriamo che, durante l’attuale pandemia di COVID-19, i soccorritori laici considerino di eseguire la rianimazione con le sole compressioni toraciche e con i defibrillatori di accesso pubblico (PAD) (affermazione di buona pratica). 

• Suggeriamo che, durante l’attuale pandemia di COVID-19, i soccorritori laici che siano disposti, addestrati ed in grado di farlo, possano rendersi disponibili ad eseguire le ventilazioni di soccorso nei bambini, in aggiunta alle compressioni toraciche (affermazione di buona pratica). 

• Suggeriamo che, durante l’attuale pandemia di COVID-19, gli operatori sanitari, in caso di rianimazione, debbano utilizzare i dispositivi di protezione individuale adatti alle procedure che generano aerosol (raccomandazione debole, certezza dell’evidenza molto bassa). 

• Suggeriamo che possa essere ragionevole per gli operatori sanitari considerare di erogare la defibrillazione prima di indossare i DPI da aerosol, in quelle situazioni nelle quali il soccorritore valuti che i benefici possano superare i rischi (affermazione di buona pratica).

ARC – Australian Resuscitation Council

La Home del sito di ARC è completamente dedicata all’Impatto del COVID-19 sull’addestramento al Primo Soccorso e Rianimazione, con continui aggiornamenti. 

Mentre le restrizioni introdotte per mitigare l’impatto della pandemia COVID-19 si riducono, ARCraccomanda che i corsi di formazione vengano reintrodotti con cautela. ARC raccomanda agli istruttori di completare la valutazione del rischio per tutti i corsi di addestramento e di seguire le prescrizioni delle autorità sanitarie nazionali/locali al fine di facilitare l’addestramento in sicurezza. 

Come risposta alle domande più frequenti, ARC ha redatto un documento (aggiornato al 5/6/2020) in cui fissa i seguenti punti:

• ARC riconosce il dilemma etico che viene a crearsi nel tentativo di equilibrare la necessità dei soccorritori di evitare il COVID-19 e i potenziali impatti negativi sulla persona che ha bisogno di essere rianimata, causati dai cambiamenti apportati nel processo di rianimazione.  
• Membri di ARC sono stati coinvolti nella revisione internazionale della scienza e hanno contribuito alle raccomandazioni ILCOR: 

Domanda 1 – Come dovremmo valutare i pazienti privi di conoscenza durante l’epidemia di COVID-19?

Le Linee Guida in tutto il mondo prendono come indicatore di arresto cardiaco la combinazione di incoscienza e assenza di respirazione (o respirazione anomala). Lo stato di coscienza è generalmente valutato da stimoli verbali e tattili. La respirazione è valutata aprendo le vie aeree e guardando, ascoltando e percependo la respirazione. Nel setting di COVID-19 continuiamo a suggerire di controllare lo stato di coscienza. Quando controllate la respirazione, cercatela guardando la persona. Non aprite le vie aeree e non ponete il vostro viso vicino a bocca e naso del soggetto. Chiamate i servizi di emergenza. 

Domanda 2 – Le compressioni toraciche e la RCP sono procedure che generano aerosol? 

Suggeriamo che le compressioni toraciche e la rianimazione cardiopolmonare possono generare aerosol (raccomandazione debole, certezza dell’evidenza molto bassa).

Domanda 3 – Come impatta questo sulla performance di RCP durante la pandemia?

• Suggeriamo che, durante l’attuale pandemia di COVID-19, i soccorritori laici considerino di eseguire la rianimazione con le sole compressioni toraciche e con i defibrillatori di accesso pubblico (PAD) (affermazione di buona pratica).
• Suggeriamo che, durante l’attuale pandemia di COVID-19, i soccorritori laici che siano disposti, addestrati ed in grado di farlo, possano rendersi disponibili ad eseguire le ventilazioni di soccorso nei bambini, in aggiunta alle compressioni toraciche (affermazione di buona pratica).
• Suggeriamo che, durante l’attuale pandemia di COVID-19, gli operatori sanitari, in caso di rianimazione, debbano utilizzare i dispositivi di protezione individuale adatti alle procedure che generano aerosol (raccomandazione debole, certezza dell’evidenza molto bassa).

Quando si considerano i requisiti per i DPI per la rianimazione durante la pandemia, dovrebbe essere considerato il tasso di trasmissione nella comunità. Le precauzioni standard (stabilite dalle autorità regionali o organizzative) sono considerate adeguate alla performance di rianimazione su pazienti che non sono né confermati né sospetti casi di COVID-19. 

Domanda 4 – Come impatta la pandemia sulla defibrillazione?

La defibrillazione precoce da parte degli astanti prima dell’arrivo dei Servizi Emergenza assicura al paziente adulto le migliori possibilità di sopravvivenza. Il ripristino della circolazione spontanea attraverso la defibrillazione del paziente adulto riduce la severità dei danni cerebrali e potenzialmente riduce la possibilità che quella persona dovrà essere portata in terapia intensiva. La nostra revisione sistematica non ha evidenziato che la defibrillazione causi o meno produzione di aerosol e, anche se fosse, questa sarebbe molto breve. Inoltre, l’uso di piastre adesive implica che la defibrillazione possa essere somministrata senza contatto diretto tra operatore e paziente. ILCOR continua a raccomandare l’uso del DAE anche nel contesto COVID-19. Suggeriamo che possa essere ragionevole per gli operatori sanitari considerare di erogare la defibrillazione prima di indossare i DPI da aerosol, in quelle situazioni nelle quali il soccorritore valuti che i benefici possano superare i rischi (affermazione di buona pratica). La pianificazione di obiettivi di trattamento e strategie di rianimazione per ridurre ritardi dovrebbe essere considerata in anticipo per tutti i pazienti, ove fattibile. 

La Rianimazione durante la pandemia, secondo ARC

ARC ha fissato dei punti (3 aprile 2020) in cui specifica che:

• I principi sottostanti per la RCP rimangono gli stessi.
• Qualsiasi Tentativo di Rianimazione è Meglio che Nessun Tentativo
• Ciò che è cambiato con la pandemia COVID-19 è il rischio dei soccorritori.
• Gli operatori sanitari dovrebbero essere provvisti di DPI appropriati per svolgere il proprio ruolo.
• Molti arresti cardiaci improvvisi accadono alla presenza di membri della famiglia e molti di essi non saranno collegati al COVID-19.
• Per i soccorritori laici che non possano o non vogliano somministrare le ventilazioni, la RCP con sole compressioni toraciche è ritenuta accettabile. 
• Dopo qualsiasi tentativo di rianimazione, occorre lavarsi le mani, pulirsi e decontaminarsi. 

La situazione è in continua evoluzione e continueremo a seguire e a informarvi tramite il blog, su eventuali modifiche delle raccomandazioni ILCOR e che verranno quindi apportate alle Linee Guida delle Organizzazioni.